Wenn wir für Sie tätig werden sollen, benötigen wir von Ihnen eine handschriftliche Vollmacht (Muster s. unten) und Ihre Mitgliedschaft.

V o l l m a c h t

Hiermit bevollmächtige ich

(Name, Vorname, Geburtsdatum)

 (Adresse)

die Deutsche Patientengewerkschaft e. V., Moers

1.Für mich bei Behörden, Ämtern, Ärzten und allen medizinischen Einrichtungen

   umfassend tätig zu werden, um Auskünfte bezüglich meiner

   gesundheitlichen  Angelegenheiten zu erhalten.

2. Ich entbinde hiermit alle Personen, die in den oben genannten Einrichtungen in

    meiner Angelegenheit tätig sind von der Schweigepflicht.

3. Ich bevollmächtige die Deutsche Patientengewerkschaft e. V. ebenfalls zum

    Verfassen und Führen von Schriftwechseln (nach Absprache), in meinen

    medizinischen/gesundheitlichen Angelegenheiten.

     Ort, Datum                                                           Unterschrift

Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet.